• Nome *
• Data de Nascimento *
• Gênero * Gênero Masculino Feminino

• CPF/CNPJ *
• Estado Civil * Estado Civil Casado(a) ou União Estável Divorciado(a) Separado(a) Solteiro(a) Viúvo(a)
• Cidade *

• Estado * Estado Acre Alagoas Amapá Amazonas Bahia Ceará Distrito Federal Espírito Santo Goiás Maranhão Mato Grosso Mato Grosso do Sul Minas Gerais Pará Paraíba Paraná Pernambuco Piauí Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondônia Roraima Santa Catarina São Paulo Sergipe Tocantins
• CEP Residencial *
• CEP Comercial

Contato

• Email *
• Telefone Residencial com DDD
• Telefone Comercial com DDD

• Celular com DDD *

Veículo

• Já possui o veículo? * Selecione uma Opção Não Sim
• Chassi
• Placa
• Ano Fabricação *

• Ano Modelo *
• Zero KM * Zero KM Não Sim
• Modelo *
• Marca * Marca AGRALE ALFA ROMEO AUDI BMW CAMPER CHERY CHEVROLET CITROEN CROSS LANDER DODGE EFFA ENGESA F75 FIAT FIBRAVAN FORD FYBER GMC HONDA HYUNDAI IVECO JAC JEEP JPX KIA LAND ROVER LOBINI MAHINDRA-BRAMONT MAZDA MERCEDES-BENZ MINI MITSUBISHI NISSAN NIVA PEUGEOT RAM RELY RENAULT RURAL SHINERAY SSANGYONG SUBARU SUZUKI STARK TOYOTA TROLLER VOLKSWAGEN VOLVO WILLYS E FORD ----------------

• Cor
• Câmbio Selecione uma Opção Manual Automático
• Nº de Portas Selecione uma Opção Três Cinco
• Combustível * Combustível Flex Gasolina Álcool Diesel Híbrido

• Possui Kit Gás Selecione uma Opção Não Sim
• Rastreador Não Possui Não Possui Auto Trac Car System Celtec Cielo Graber Ituran Tracker Omnilink Positron Sascar DAF-V CEABS OnStar Lo Jack
• Antifurto Não Possui Não Possui Alarme Bloqueador de Ignição Trava Carneiro Trava Mul-T-Lock Outros
• Veículo Blindado Selecione uma Opção Não Sim

• RENAVAN *
• Alienado/Financiado *
  Selecione uma Opção Não Sim
• Isenção PCD
  Não Não IPI ICMS IPI/ICMS
• CEP de Pernoite

• No Caso de moto, é associado a MOTOCLUBE / Qual?

Seguro

• Seguro do seu Interesse * Selecione uma Opção Terceiros Total
• Tipo de Seguro * Selecione uma Opção Novo Renovação
• Vigência Inicial *

• Vigência Final *
• Banco de Maior Relacionamento
  Não Informado Não Informado Banco do Brasil Bradesco Caixa Econômica Federal HSBC Itaú Santander Sicoob SICREDI

• Observações

Dados para Renovação

• Seguradora Atual * Seguradora Atual Nenhuma Ace AIG Alfa Aliro Allianz Azul Banestes Bradesco Brasil Veículos Caixa Chubb Generali HDI Indiana Itaú Ituran Liberty Mapfre MetLife Mitsui Mutual Nobre Porto Seguro Sancor Sompo Suhai SulAmérica Sura/RSA Tókio Marine Unimed Zurich ---------------- Cardif Previdência Do Sul Aliança Da Bahia Conapp Confiança Gente Seguradora Royal E Sun Alliance
• Classe de Bônus *
  Selecione uma Opção Classe 0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Classe 6 Classe 7 Classe 8 Classe 9 Classe 10
• Código de Indentificação(C.I.) *

• Número da Apólice Anterior *
• Vigência Final da Apólice *
• Sinistros (Utilização do Seguro) *
  Selecione uma Opção Não Sim

• Anexo

Questionário

• Tipo de Residência * Tipo de Residência Casa Apartamento Condomínio Outros
• Qtd. Veículos na Residência * Qtd. Veículos na Residência Um Dois Três Quatro Cinco
• Garagem na Residência * Garagem na Residência Portão Manual Portão-Eletrônico Fechada Não Possui Garagem

• Garagem no Trabalho * Garagem no Trabalho Não utiliza para este fim Não Sim Não trabalha
• Garagem no Local de Estudo * Garagem no Local de Estudo Não utiliza para este fim Não Sim Não estuda
• Profissão *

• Distância até o Trabalho * Distância até o Trabalho Não se Aplica Até 10 KM Até 20 KM Até 30 KM Até 40 KM Acima de 40 KM
• Tipo de Uso * Tipo de Uso Particular Profissional Taxi Motorista de App
• Utilizado por Residentes *
  Não Possui Não Possui Sim, do sexo masculino Sim, do sexo feminino Sim, de ambos os sexos Possui mas não utilizam

• Faixa Etária dos Residentes * Faixa Etária dos Residentes 18 a 21 Anos 22 a 24 Anos 25 Anos
• Quilometragem Mensal *

Condutor Principal

• Nome *
• Relação Segurado/Condutor * Relação Segurado/Condutor Próprio Cônjuge Filho(a) Irmão(ã) Pai Mãe Empregado(a) Outros

• Data de Nascimento *
• Gênero * Gênero Masculino Feminino
• CPF *

• Estado Civil * Estado Civil Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Solteiro(a) Viúvo(a)
• Habilitado Desde *
• Número da Habilitação *

• Como tomou conhecimento sobre este seguro